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江西省永新县大数据自动分析助力医保智能监控 

稿件来源:中国劳动保障报 发布日期:2018-08-03 字体大小:【】【】【

????“以前的医保稽核,都是要拿出原始报账票据一份一份地看,效率低,还容易出错。现在好了,点一下鼠标,每个医院的情况一目了然!”江西省永新县医保局工作人员旷发平打开电脑上的医疗保险智能监控系统,向笔者说出了自己的感受。近年来,永新县医保局通过利用医疗保险智能监控系统,改变了以往手工操作、方法单一、效率低下的审核模式,实现医保监管向智能化、精准化、高效化的转变。

????据悉,该系统依托现有的医院HIS系统和医保信息系统,利用大数据自动分析手段,实现对医药服务行为的事前、事中、事后全过程监控。通过设定规则、阈值,对定点医药机构每日产生的海量医保结算数据进行全自动审核,对诸如分解住院、超量开药、超标收费、过度服务等异常现象进行重点分析。系统的合理运用,解决了以往人工核查的难度,提高了医保稽核工作效率,有效遏制违规行为。同时,系统的运用增强了监管和惩戒的威慑力,促使医师、医院和药店增强医药服务行为的自律意识。

????截至目前,永新县医保局借助该医疗保险智能监控系统,对定点医疗机构的分解住院、不合理用药和超标收费等疑似违规金额进行筛选、复核后,扣除违规金额210多万元。(汪笃礼)

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